万能险系列前两个部分分别对免责条款提示说明义务及撤销、或、解除保险合同在司法实务中的观点做了解析;本系列最后一个部分主要聚焦保险合同的变更与赔偿请求权在实务中的主要司法观点。

　　一、万能险赔偿请求权

　　万能险赔偿请求权的性质问题，实务中主要表现为发生保险事故后受益人获赔数额的问题，以及保险合同请求权与其他侵权请求权可否并存等问题。因为人身保险合同的保险标的实际为被保险人的寿命或身体，基于相关人身权益无价的基本价值理念，故此没有像财产保险合同相关规定设置保险赔偿数额上限的法定要求。《保险法》第四十六条规定：“被保险人因第三人的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人有权向第三者请求赔偿”，该规定明确人身保险不适用损失补偿原则。万能险相关案例以此为纠纷点的案例不在少数，具体表现如下：

　　1.被保险人在侵权人处已获得赔偿不妨碍其再依据保险合同诉请保险赔偿金

　　依据《(2021)豫0222民初410号》裁决书，投保人在PA保险公司购买智慧星终身寿险(万能险)一份(主险)，附加险有无忧医疗A(529)、住院费用医疗保险A(基本+可选)、住院日额医疗保险等，此后发生交通保险事故。保险公司拒赔的抗辩理由之一是“原告在交通事故中无责，事故对方承担全部责任，原告应当获得了对方的赔偿。如果原告在交通事故中获得了侵权方的赔偿，按照合同约定被告不应当承担保险责任。根据合同约定，被保险人如果通过其他途径取得补偿，保险公司给付被保险人获得补偿后的各项费用的余额。”实际上该争议核心点之一是如果保险合同里面约定了被保险人不能获得重复赔偿，则该类约定与上述《保险法》第四十六条规定冲突时应当如何认定的问题。法院最终裁决认为，“原告因交通事故在肇事车辆的保险人处获得赔偿，不妨碍原告作为被保险人依据与被告的人身保险合同约定获得相应保险金。”实质上是认为上述保险合同约定因违反《保险法》的基本效力性规定而应归于无效。

　　2.对费用补偿型医疗费用保险金请求，保险人主张扣减公费医疗或者社保取得的赔偿金额的，应承担相关举证责任

　　按照《(2020)内0722民初2348号》裁决书记载，案件争议焦点之一为：被保险人在医疗费已获赔偿的情况下，保险公司应否免除赔偿责任。同样是相关保险条款有明确约定，“若被保险人以其他途径(包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等)取得补偿，我们在保险金额的限额内对剩余部分按本附加险合同的约定承担相应的保险责任。”对于此种情况因为《健康保险管理办法》第二十四条规定“保险公司设计费用补偿型医疗保险产品，必须区分被保险人是否拥有公费医疗、基本医疗保险、其他费用补偿型医疗保险等不同情况，在保险条款、费率或者赔付金额等方面予以区别对待”即从行业监管角度允许做出除外责任的约定，但要求保险公司在设计保险产品时应作出明确区分，而并不禁止。据此，最高人民法院《关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(三)》第十八条规定“保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。”在该案中，因保险人没有按照司法解释内容完成举证责任而被裁决拒赔理由缺乏依据而承担相应保险赔偿责任。应该看到实务中保险公司要按照司法解释要求完成相关证明责任存在一定难度，因为一般保险公司设计报批保险条款的内容和费率职责由其总部完成，而实际发生保险赔偿请求的多数都在分支机构，由后者承担举证责任在空间和时间上都存在一定障碍，并且前提是前期报备相关保险产品时其总公司确实做了相应区分。

　　3.医疗费保险金责任不适用损失补偿原则

　　除了保险合同的角度，也有的保险公司从保险法基本原则角度主张医疗费保险金责任应从保险赔偿金额中扣除。如《(2021)豫02民终2304号》裁决书中，保险公司认为本案涉及的医疗保险应适用损失补偿原则，被保险人已获得全部医疗费赔偿，保险公司不应再承担给付医疗费保险金责任。理由是《健康保险管理办法》第四条规定“医疗保险按照给付的性质分为费用补偿型和定额给付型医疗保险，费用补偿型医疗保险的给付金额不得超过被保险人实际发生的医疗费用金额”但对此观点，法院最终并未采纳，仍然是依据上述《保险法》第四十六条认为人身保险不适用损失补偿原则，并最终裁决保险公司对被保险人已获得全部医疗费赔偿的部分，保险公司仍须承担保险金赔偿责任。

　　通过上述多个案例裁判观点不难看出，司法实务中审判法院对《保险法》第四十六条规定基本认为属于效力性强制规定，如果有相关行政监管的规定或保险合同约定内容违反该法条，则基本都在实质上被视为无效，或者要求保险公司承担更高的举证责任，但在最终结果上差别不大，保险公司基本都要承担赔偿责任。其裁决的逻辑起点和归宿均为人身保险合同并不适用财产保险中的损失补偿原则。

　　二、险保险如实告知义务

　　因万能险功能之一为保障功能，在被保险人发生身故、伤残等保险合同约定情况时保险人承担赔偿责任。但同时，保险公司基于风险因素及防止道德风险等事件的发生，均会要求投保人在投保时履行如实告知义务，如能认定违反该义务保险人可依法或约定拒赔甚至解除保险合同。后果牵涉重大，因此为实务中争议较多的议题，结合相关案例观点分析如下：

　　1.不能仅依据夫妻关系就推定投保人明知被保险人的情况

　　万能险等人身保险合同实务中，经常出现投保人与被保险人不一致的情况，其中夫妻互投的情况并不鲜见，此时即存在投保人对配偶身体状况不完全了解而被保险公司以没有履行如实告知义务而拒赔的情况。对此，上海金融法院在《(2021)沪74民终537号》裁决书中认为：“本案中，张某系被保险人，投保人系其丈夫赖某。张某自2017年初被诊断为XXXXX，之后多次至上海市第一人民医院、上海市第六人民医院相关科室就诊，并遵医嘱定期随访。据此，可以认定张某作为被保险人对自己患有XXXXX的事实是明知的。《保险法司法解释(二)》第五条规定，“投保人明知的与保险标的或者被保险人有关情况，属于保险法第十六条第一款规定的投保人应当如实告知的内容。”据此，判断投保人是否履行了如实告知义务应当以其知晓相关情况为前提，如果投保人对相关情况不是明知的，则即便回答与客观情况不符，保险人也无权拒赔。日常生活中，即便是夫妻之间，由于个人对身体隐私的保护程度不同，被保险人对症状、疾病的认知程度不同都会导致被保险人即使知道自己身体存在疾病或某些症状，也未必都会全部告诉配偶。不能仅依据投保人与被保险人的身份关系，就推定投保人对被保险人的情况属于明知。结合在案证据，并无直接证据证明张某已将患有XXXXX的情况告知赖某或赖某已通过其他途径知晓该情况。另，XXXXX并无明显症状且无证据证明张某在投保前便存在接受药物治疗等易为同居家属所知晓的情形，故本院亦难以推定投保人赖某对张某患有XXXXX的情况已经知晓。平安寿险上海分公司以投保人未履行如实告知义务拒赔没有事实依据，本院难以采纳。”据此，对于夫妻相互投保的情况，法院对于如实告知义务的履行采取了较为符合实际的认定标准，即不能单纯以夫妻关系就认定投保人对配偶的身体状况全部知晓，而是应结合个案中的证据情况再作出投保人是否明知的结论，这一标准实际对被保险人较为有利。

　　2.保险合同有专业术语对保险公司的举证责任要求较高

　　在《(2021)豫1323民初2111号》裁决书中，法院确认“原告在西峡县协和医院体检时发现左肾囊肿、高血压属实，但肾囊肿在医学上的解释是“指肾组织内出现单个或多个囊性包块，囊内含液体或半固体碎片的囊性疾病”，从上述描述可见肾囊肿不属于肿瘤，双方合同中约定的被保险人健康及职业声明也未将肾囊肿列为原告履行告知义务的范围;原告在体检报告中显示为高血压，根据《中国高血压防治指南》解释，高血压诊断标准为非同日三次不同时间进行测量，收缩压大于等于140毫米汞柱，舒张压大于等于90毫米汞柱，即为高血压，原告仅一次体检显示血压异常，不符合医学上高血压的诊断标准，且原告在2021年4月份住院时病历显示血压为正常。综上所述，被告保险公司以原告在投保时未尽到如实告知义务，解除双方保险合同不符合双方合同的约定，其解除行为系无效行为，该行为侵犯原告的合法权益，原告要求被告保险公司按照合同约定理赔，本院予以支持。”据此，保险公司对如实告知过程中涉及的相关专业术语概念没有事先做出明确的说明，发生保险事故又据此认为投保人未履行如实告知义务的，则法院实际会结合相关专业依据进行二次解释，实际是对保险公司提出了更高的举证要求，如不能实现则会被认定自担不利后果。 在笔者收集的其他案例中，当较为明确的证据显示投保人没有按保险人询问履行如实告知义务的，基本都不要求保险公司承担赔偿责任。整体上对如实告知义务是否履行到位，审理法院会结合相关投保人的过往投保经历，病史以及专业权威概念解释综合认定投保人是否履行该义务。